Urząd Miasta i Gminy Bobrowniki Biuletyn Informacji Publicznej

………………………………., dnia ………………………….

(miejscowość)                          (dd/mm/rrrr)

……………………………………………………..

^{(nazwisko i imiona wnioskodawcy)}

…………………………………………………….

 ^{(adres wnioskodawcy)}                                                             Wójt/Burmistrz/ 

…………………………………………………….                                             Prezydent Miasta^*

                                                                                                               …………………………………..

WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU WYBORCÓW

Na podstawie art. 28 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) proszę o dopisanie mnie do spisu wyborców w obwodzie głosowania

nr …...    Podaję jednocześnie niezbędne dane:

1.  Imię (imiona) …………………………………………………………………………………………………

2.  Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………….

3.  Imię ojca …………………………………………………………………………………………………………

4.  Data urodzenia ………………………………………………………………………………………………….

5.  Nr ewidencyjny PESEL ……..……………………………………………………………………………….

6.  Adres zamieszkania:

a)   miejscowość ………………………………………………………….……………………………………….,

b)   ulica …………………………………………………………………….……………………………………….,

c)  nr domu …………………………………………………………….….………………………………………,

d)   nr mieszkania ……………………………………………………….….……………………………………..

…………………………………………………..

                ^{(podpis wnioskodawcy)}

*Niepotrzebne skreślić