Urząd Miasta i Gminy Bobrowniki Biuletyn Informacji Publicznej

………………………………., dnia ………………………….

(miejscowość)                          (dd/mm/rrrr)

……………………………………………………..

^{(nazwisko i imiona wnioskodawcy)}

…………………………………………………….

 ^{(adres wnioskodawcy)}                                                             Wójt/Burmistrz/

…………………………………………………….                                             Prezydent Miasta^*

                                                                                                               …………………………………..

WNIOSEK O WPISANIE DO SPISU WYBORCÓW W OBWODZIE GŁOSOWANIA
Z LOKALEM DOSTOSOWANYM DO POTRZEB WYBORCÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Na podstawie art. 27 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) proszę o dopisanie mnie do spisu wyborców w obwodzie głosowania

nr …...    Podaję jednocześnie niezbędne dane:

1. Imię (imiona) …………………………………………………………………………………………………

2. Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………….

3. Imię ojca …………………………………………………………………………………………………………

4. Data urodzenia ………………………………………………………………………………………………….

5. Nr ewidencyjny PESEL

1. Adres zamieszkania:

    

1. miejscowość ………………………………………………………….……………………………………….,

2. ulica …………………………………………………………………….……………………………………….,

3. nr domu …………………………………………………………….….………………………………………,

4. nr mieszkania ……………………………………………………….….……………………………………..

    

    

   …………………………………………………..

                   ^{(podpis wnioskodawcy)}

    

*Niepotrzebne skreślić