Urząd Miasta i Gminy Bobrowniki Biuletyn Informacji Publicznej

                                                                           Wójt Gminy Bobrowniki

                                                                           ul. Nieszawska 10

                                                                           87-617 Bobrowniki

Wniosek

o przyznanie dofinansowania na realizacje zadań związanych z usuwaniem wyrobów

zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Bobrowniki

1. Dane wnioskodawcy:

a) Imię i nazwisko …...……………................................………………………………………

b) Adres zamieszkania ………….................................………………………………………...

c) Telefon kontaktowy……………………………..................................……………………..

2. Lokalizacja planowanych prac związanych z usunięciem wyrobów zawierających

azbest:

a) adres nieruchomości: ………....…………………….......................…………………………

b) numer działki ewidencyjnej: ..………….......……obręb………...............…………………..

c) właściciel nieruchomości (osoba posiadająca tytuł prawny):

.....................................................................................................................................................

3. Rodzaj usuwanych wyrobów:

□ płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie

□ płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie

□ inne (podać jakie) ...................................................................................................................

4. Szacowana ilość usuwanych wyrobów (w m²): …………………………………………...

5. Planowany termin realizacji prac związanych z usunięciem wyrobów zawierających

azbest od …………………………….do………….…………… - okres nie dłuższy niż 7 dni na zdjęcie jednego pokrycia dachowego (nie później niż do 15 października 2014 r.).

………………………………….                    ………….……………………………………..

               miejscowość, data                                                                                                 podpis

Załączniki:

1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości, z której ma być usuwany

azbest oraz zgoda wszystkich współwłaścicieli na realizację zadania, (jeżeli wnioskodawca

nie jest jedynym właścicielem).

2. Dokument potwierdzający zgłoszenie prac polegających na usuwaniu wyrobów

zawierających azbest do Starosty Powiatowego w Lipnie wraz z adnotacją o nie wnoszeniu

sprzeciwu.

3. Informacja o wyrobach zawierających azbest (zgodnie z załącznikiem Nr 3 do

Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań

w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania

i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby

zawierające azbest (Dz. U. z 2011 Nr 8, poz. 31).

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres.………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest – imię i nazwisko lub nazwa i adres …………………………………................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………

3. Rodzaj zabudowy …………………………………………………………………………………………………..

4. numer działki ewidencyjnej…………………………………………………………………..

5. Numer obrębu ewidencyjnego ……………………………………………………………….

6. Nazwa, rodzaj wyrobu - ……………………………………………………………………...

7. Ilość posiadanych wyrobów  …………………………………………………………………

8. Stopień pilności……………………………………………………………………………

9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów

- nazwa i numer dokumentu…………………………………………………………………

- data ostatniej aktualizacji ……………………………………………………………………………………………….

10. Przewidywany termin usunięcia wyrobu ………………………………………………………………………………………………..

11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia

…………………………………………………………………………………………………

……………………………….……………………………

                                                                 Data (podpis)

Objaśnienia:

1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu.

2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości.

3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno – gospodarczy, inny.

4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu.

5) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego.

6) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:

-płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,

-płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,

-rury i złącza azbestowo-cementowe, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,

-wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,

-przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,

-szczeliwa azbestowe,

-taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,

-wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,

-papier, tektura,

-inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie nie wymienione, w tym papier i tektura.

7) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu.

8) Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" – załącznik nr 1 do Rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest z dn. 02.04.2004 r. (Dz. U. 2010, nr 162, poz. 1089).

9) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę dokumentu oraz datę jego ostatecznej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej

Oświadczenie

Ja niżej podpisany………………………………………………………………,

deklaruję zamiar realizacji zadania polegającego na zdjęciu, zabezpieczeniu

i utylizacji azbestu przy dofinansowaniu w formie dotacji przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Toruniu i wykonanie nowego pokrycia dachowego we własnym zakresie.

Oświadczam, że zapoznałem się z zarządzeniem Wójta Gminy Bobrowniki            Nr 2/2013 z dnia 11 stycznia 2013 r. i akceptuję jego postanowienia.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.

…………….…………………………………………

                                                       podpis