Wybory do Sejmu RP i Senatu RP

Wniosek o wpisanie do spisu wyborców - wyborcy niepełnosprawni

………………………………., dnia ………………………….

(miejscowość)                          (dd/mm/rrrr)

 

 

……………………………………………………..

(nazwisko i imiona wnioskodawcy)

 

…………………………………………………….

 (adres wnioskodawcy)                                                             Wójt/Burmistrz/

 

…………………………………………………….                                             Prezydent Miasta*

                                                                                                              

                                                                                                               …………………………………..

 

WNIOSEK O WPISANIE DO SPISU WYBORCÓW W OBWODZIE GŁOSOWANIA
Z LOKALEM DOSTOSOWANYM DO POTRZEB WYBORCÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH

 

Na podstawie art. 27 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) proszę o dopisanie mnie do spisu wyborców w obwodzie głosowania

nr …...    Podaję jednocześnie niezbędne dane:

1.  Imię (imiona) …………………………………………………………………………………………………

2.  Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………….

3.  Imię ojca …………………………………………………………………………………………………………

4.  Data urodzenia ………………………………………………………………………………………………….

5.  Nr ewidencyjny PESEL ……..……………………………………………………………………………….

6.  Adres zamieszkania:

 

a)   miejscowość ………………………………………………………….……………………………………….,

b)   ulica …………………………………………………………………….……………………………………….,

c)  nr domu …………………………………………………………….….………………………………………,

d)   nr mieszkania ……………………………………………………….….……………………………………..

 

 

…………………………………………………..

                (podpis wnioskodawcy)

 

 

Załączniki

Wiadomość powiązana z

Rejestr zmian

Data wytworzenia dokumentu: 13.09.2011 r.
Dokument wytworzony przez: Referat organizacyjny
Osoba odpowiedzialna za treść dokumentu: E. Jankowska
Data wprowadzenia dokumentu do BIP: 13 września 2011 12:02
Dokument wprowadzony do BIP przez: Małgorzata Grudowska
Ilość wyświetleń: 1061
13 września 2011 12:03 Małgorzata Grudowska - Dodanie załącznika [wniosek_o_dopisanie_do_spisuniepelnosprawny.doc] do dokumentu.
13 września 2011 12:02 Małgorzata Grudowska - Dodanie dokumentu.