Do Parlamentu UE

Wniosek o dopisanie do spisu wyborców - czasowo

………………………………., dnia ………………………….

(miejscowość)                          (dd/mm/rrrr)

 

 

……………………………………………………..

(nazwisko i imiona wnioskodawcy)

 

…………………………………………………….

 (adres wnioskodawcy)                                                             Wójt/Burmistrz/

 

…………………………………………………….                                             Prezydent Miasta*

                                                                                                              

                                                                                                               …………………………………..

 

WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU WYBORCÓW

 

Na podstawie art. 28 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) proszę o dopisanie mnie do spisu wyborców w obwodzie głosowania

nr …...    Podaję jednocześnie niezbędne dane:

  1. Imię (imiona) …………………………………………………………………………………………………

  2. Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………….

  3. Imię ojca …………………………………………………………………………………………………………

  4. Data urodzenia ………………………………………………………………………………………………….

  5. Nr ewidencyjny PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Adres zamieszkania:

     

  1. miejscowość ………………………………………………………….……………………………………….,

  2. ulica …………………………………………………………………….……………………………………….,

  3. nr domu …………………………………………………………….….………………………………………,

  4. nr mieszkania ……………………………………………………….….……………………………………..

     

     

    …………………………………………………..

                    (podpis wnioskodawcy)

     

     


*Niepotrzebne skreślić

Wiadomość powiązana z

Organ

Rejestr zmian

Data wytworzenia dokumentu: 23.04.2014 r.
Dokument wytworzony przez: Referat organizacyjny
Osoba odpowiedzialna za treść dokumentu: E. Jankowska
Data wprowadzenia dokumentu do BIP: 23 kwietnia 2014 09:52
Dokument wprowadzony do BIP przez: Małgorzata Grudowska
Ilość wyświetleń: 1102
23 kwietnia 2014 09:52 Małgorzata Grudowska - Dodanie dokumentu. (Dokument opublikowany)